Імпедансометрія

impedance300_1503Імпедансометрія (акустична імпедансометрія) – об’єктивний метод діагностики слуху, що допомагає визначити місце і характер порушення в слуховій системі. Вона дає відомості про стан середнього вуха, слухової труби, равлика, слухових і лицьових нервів.

ЗМІСТ

  • Що таке акустична імпедансометрія
  • Основні діагностичні тести акустичної імпедансометрії:
    •   Тімпанометрія
    •     Дослідження функції слухової труби
    •   Акустична рефлексометрія
  • Діагностична цінність акустичної рефлексометрії

Що таке акустична імпедансометрія

В центрі слухової реабілітації ЕРГО-Я акустичну імпедансометрію проводять висококваліфіковані фахівці з використанням приладів фірми Interacoustics. Діагностичний аналіз результатів і діагностичний висновок дає лікар-сурдолог або лікар-отоларинголог.

У поєднанні з іншими діагностичними методами, акустична імпедансометрія дозволяє діагностувати у дітей і дорослих:

  • Наявність рідини в середньому вусі.
  • Пошкодження (перфорацію) барабанної перетинки.
  • Тімпаносклероз.
  • Гіперрухливість барабанної перетинки.
  • Порушення прохідності слухової труби.
  • Секреторний середній отит.
  • Отосклероз.
  • Фіксацію ланцюга слухових кісточок.
  • озрив ланцюга слухових кісточок.
  • Невриному і інші патологічні стани слухового нерва.
  • Патологічні стани лицьового нерва.
  • Деякі центральні патології слухового аналізатора.
  • Орієнтовно визначити зниження слуху при сенсоневральній приглухуватості.
  • Здійснити контроль лікування гострого середнього отиту.
  • Оцінити стан дренажних трубок барабанної перетинки при лікуванні хронічного адгезивного отиту.

Акустична імпедансометрія полягає в автоматизованому вимірюванні зміни (зсуву) акустичної провідності (адміттанса) середнього вуха при зміні тиску повітря в закритому слуховому проході (тімпанометрія) або при впливі звукового стимулу (акустична РЕФЛЕКСОМЕТРІЯ).

Акустичний адміттанс – це акустична провідність структур зовнішнього слухового проходу і середнього вуха, і відповідно акустичний імпеданс – їх акустичний опір.

У період ранніх наукових медичних досліджень цього методу кінця 1950-х – початку 1970-х років в експериментальними приладами вимірювали зрушення акустичного опору (імпедансу). Звідси і пішов термін «імпедансометрія», застосовуваний і зараз, хоча сучасні прилади змінюють зрушення акустичної провідності – зворотної величини акустичного імпедансу. Тому цей метод називають також «адміттанс-аудіометрія» або «імміттанс-аудіометрія» (Immittance Audiomerty).

Для проведення акустичної імпедансометрії використовують спеціальний прилад – аналізатор середнього вуха (в минулому – Імпедансометрія). Це електроакустичний прилад, показаний на малюнку 2.

AD222-600

Аналізатор середнього вуха складається з акустичного зонда з вушною вкладкою, додаткового аудіометричного телефону і цифрового аналізатора звуку з вбудованими в нього регулятором тиску повітря, пультом управління, екраном і принтером. В зонді розташовані мініатюрні телефони і мікрофон, а через зонд проходить тонка еластична трубочка від регулятора тиску.

Один мініатюрний телефон зонда посилає в закритий вушною вкладкою слуховий прохід звук – зондує тон. Частота зондуючого тону повинна бути 1000 Гц для дітей у віці до 12 місяців і 226 Гц для пацієнтів всіх інших вікових груп.

Мікрофон зонда приймає зондуючий тон і його відображення від барабанної перетинки. При акустичній рефлексометрії другий мініатюрний телефон зонда подає стимулюючий звук в досліджуване вухо (іпсілатеральний стимул), а аудіометрично головний телефон – в протилежне вухо (контралатеральний стимул). При тімпанометрії регулятор тиску повітря змінює тиск в слуховому проході, герметично закритому вушною вкладкою, щодо навколишнього атмосферного тиску – спочатку знижує тиск, потім підвищує, а потім повертає його до навколишнього атмосферного тиску.

impedans-testing600

Цифровий аналізатор обчислює акустичний адміттанс і його зміни при зміні тиску повітря (тімпанометрія і визначення функції слухової труби) або звуковий стимуляції (акустична РЕФЛЕКСОМЕТРІЯ). Параметри дослідження задаються пультом управління. Результати показуються на екрані і роздруковуються на принтері.

Акустична імпедансометрія абсолютно безболісна для пацієнта. Вона є одним з найбільш широко застосовуваних діагностичних методів у дітей і дорослих і обов’язкова в усіх розвинених країнах.

Основні діагностичні тести акустичної імпедансометрії

  • Тимпанометрія.
  • Дослідження функції слухової труби:
  • Тест прохідності слухової труби при перфорованій барабанній перетинці
  • Акустичесна рефлексометрія:
  • Визначення порогів акустичного рефлексу при іпсилатеральний стимуляції.
  • Визначення порогів акустичного рефлексу при контра-латеральній стимуляції.

Тимпанометрія

Тімпанометрією називається реєстрація зміни акустичного адміттанса при зміні тиску в зовнішньому слуховому проході (зазвичай від +200 до -400 мм водяного стовпа). Графічне зображення змін адміттанса в залежності від тиску в зовнішньому слуховому проході називається тимпанограм.

Адміттанс середнього вуха залежить від перепаду тиску повітря між середнім вухом і зовнішнім слуховим проходом. Найбільший адміттанс (піддатливість) в нормальному вусі досягається при однаковому тиску по обидва боки барабанної перетинки (нульовому перепаді тиску). Це демонструє «пік» тимпанограм, що знаходиться на нульовому тиску (що дорівнює атмосферному). При підвищенні і зниженні тиску в слуховому проході адміттанс знижується приблизно рівномірно. Нормальна тимпанограма має форму літери «Λ» характерну амплітуду (висоту) і ширину. Форма і амплітуди тимпанограми змінюються при порушеннях середнього вуха, що характеризує тип тимпанограм.

Класифікацію тимпанограм розробив один із засновників науки аудіології, видатний американський вчений і клініцист Джеймс Джергером (J. Jerger, 1970). Цю класифікацію, наведену в таблиці, використовують у всьому світі.

Тимпанометрія по Джаггеру (1970)

Тип тимпанограм

Опис

Діагностичне значення

Точка максимального адміттанса в межах

0 ± 50 мл водного стовпа.

Амплітуда в нормі.

Нормале середнє вухо.
Точка максимального адміттанса в межах

0 ± 50 мл водного стовпа.

Амплітуда збільшена.

Атрофічні рубці барабанної перетинки.

Розрив ланцюга слухових кісточок.

Точка максимального адміттанса в межах

0 ± 50 мл водного стовпа.

Амплітуда зменшена.

Обмеження рухливості ланцюга слухових кісточок, наприклад, при отосклерозі.

Невеликий рівень рідини в барабанній порожнині.

Тимпанограм без видимого піку – зміни тиску не призводять до зміни адміттанса.

 

Порушення рухливості середнього вуха.

Адгезивний отит.

Середній отит.

Точка максимального адміттанса зрушена в бік негативного тиску.

Амплітуда в нормі або зменшена.

 

Порушення функції слухової труби.

Тубоотит.

Барабанна перетинка не пошкоджена.

Тимпанограм зубчастої форми.

Амплітуда збільшена.

Гіперрухливість (надмірна рухливість) барабанної перетинки.

Розрив ланцюга слухових кісточок.

 

 

 

 

 

Дослідження функції слухової труби

Слухова труба (Евстахіева труба) – анатомічний канал, який з’єднує порожнину середнього вуха з горлом, а через неї – з навколишнім повітрям. Слухова труба забезпечує доступ повітря з глотки в барабанну порожнину для підтримки рівноваги між тиском в цій порожнини і зовнішнім атмосферним тиском, а також постачання порожнини середнього вуха киснем повітря, тобто виконує вентиляційну функцію – необхідну для нормального функціонування середнього вуха. У дорослої людини слухова труба закрита (точніше закрито її гирлі, що відкриваються в глотку) і відкривається при ковтанні. Порушення вентиляційної функції слухової труби призводить до виникнення середнього отиту.

Порушення функції слухової труби – повне або часткове її закриття – виникає при аденоїдах, ущелині піднебіння, пухлини носоглотки, набряку слизової носоглотки в результаті інфекції. У дітей грудного та молодшого віку можуть бути функціональні порушення – спадання стінок слухової труби внаслідок зниження еластичності, неповного розкриття глоткового отвору слухової труби внаслідок дисфункції м’язів, натягує м’яке піднебіння.

Тест оцінки вентиляційної функції слухової труби (тест ВФСТ) полягає в тому, що тімпанометрія проводиться тричі – при різноманітному тиску в носоглотці:

  • 1-а – контрольна тимпанограма – реєструється при нормальному тиску в носоглотці. Проводиться також, як звичайна діагностична тімпанометрія.
  • 2-а тимпанограма – при підвищеному тиску в носоглотці (дослід Вальсальва). Для цього обстежуваного просять видихнути при закритому носі і роті. При нормальній вентиляційної функції слухової труби пік тимпанограми реєструється при тиску більшому, ніж на контрольній тимпанограмі.
  • 3-атимпанограм – при зниженому тиску в носоглотці (дослід Тойнбі). Для цього обстежуваного просять ковтнути при закритому носі і роті.

Результати тесту ВФСТ представлені на малюнку 4.

results-impedans600

За допомогою сучасних аналізаторів середнього вуха ВФСТ компанії Interacoustics, використовуваних фахівцями центру ЕРГО-Я можна проводити при непошкодженій і перфорованій (пошкодженої) барабанній перетинці.

Акустична рефлексометрія

Акустичний рефлекс (АР) внутрішньовушних м’язів – це рефлекторне скорочення під впливом звуку стремена м’яза середнього вуха, а при дуже сильному звуці – також і м’яза, що натягує барабанну перетинку. Він захищає орган слуху від впливу сильного звуку. АР – двосторонній рефлекс, тобто виникає в обох вухах, навіть якщо звук надходить тільки в одне вухо. Цей рефлекс – безумовний, тобто виникає мимоволі, не залежно від волі слухача.

Стременцевий м’яз розташований в порожнині середнього вуха і прикріплений до найменшої слухової кісточки – стременця. Підстава стремечка має овальну форму і при неголосних звуках робить педалюючий  рух в овальному вікні равлика внутрішнього вуха навколо короткої дуги овалу, забезпечуючи максимальну амплітуду коливань і зміщення рідини в равлику. А значить і кращу слухову чутливість. При гучному звуці (близько 70 дБ) спрацьовує акустичний рефлекс стремена м’яза. Вона скорочується і змінює рух стремечка таким чином, що педалює рух стремечка стає навколо довгої дуги овалу,  знижує амплітуду коливань і оберігає внутрішнє вухо від надмірного навантаження.

Дуже важливим фактором, що визначає діагностичну цінність АР в діагностиці порушення функції лицьового нерва, є те, що стременцевий м’яз іннервірується і управляється різними нервами – гілкою лицьового нерва на стороні стимуляції (іпсилатеральною) і низхідною гілкою слухового нерва на протилежному боці (контралатеральної).

При дуже потужному звуку (близько 120 дБ) спрацьовує також і м’яз, натягує барабанну перетинку. Це обмежує рухливість барабанної перетинки і ще більше зменшує коливання, які відбуваються в равлику  внутрішнього вуха і таким чином ще сильніше захищає внутрішнє вухо від перевантаження. На відміну від стремена, цей м’яз іннервірується і управляється гілкою трійчастого нерва.

АР змінює адміттанс середнього вуха. Ця зміна реєструється за допомогою аналізатора середнього вуха. Дуже важливо мати на увазі, що напрям зміни адміттанса в разі АР стремена м’яза і м’яза, що натягує барабанну перетинку, протилежні. Цей факт часто не береться до уваги, що призводить до діагностичних помилок.

Акустична рефлексометрія – реєстрація акустичного рефлексу. Мінімальний рівень звуку, необхідний для викликання скорочення стремена м’яза називається порогом акустичного рефлексу. У нормі поріг акустичного рефлексу знаходиться на рівні 65 – 90 дБ. АР в нормі виявляється по обидва боки (бінаурально), навіть при ізольованій стимуляції одного вуха.

Акустична рефлексометрія виконується двома способами подачі звукового стимулу:

  • Іпсилатерально –звуковий стимул подають у те ж вухо, в якому реєструють АР. А сам АР називають «іпсілатеральний акустичний рефлекс», хоча, як було згадано вище, АР – двосторонній рефлекс.
  • Контралатерально –звуковий стимул подають в вухо, протилежне тому, в якому реєструють АР. Такий АР називають «контралатеральний акустичний рефлекс».

Звуковими стимулами при акустичній рефлексометрії служать тони частотою 500, 1000, 2000, 4000 Гц і широкосмуговий шум. Аналізатор середнього вуха автоматично підвищує силу (рівень) стимулу і знаходить поріг АР і визначає зростання амплітуди АР у міру посилення стимулу.

impedans2-400

При проведенні акустичної рефлексометрії зонд аналізатора середнього вуха розташований в зовнішньому слуховому проході досліджуваного вуха (на малюнку – лівого).

Діагностична цінність акустичної рефлексометрії

Акустична рефлексометрія важлива для діагностики кондуктивної і сенсоневральної приглухуватості, ураження слухового нерва, стовбура головного мозку, а також лицьового нерва.

  • При сенсоневральної приглухуватості поріг АР залежить від ступеня зниження слуху, що дозволяє орієнтовно визначити ступінь зниження слуху.
    • Поріг АР реєструється в межах нормальних значень при вадах чутності менше 50 дБ.
    • При порогах чутності від 50 до 80 дБ пороги АР пропорційно збільшені.
    • При порогах чутності вище 80 дБ АР не реєструється.
  • АР не реєструється при кондуктивній і змішаній приглухуватості, що допомагає диференціювати її від сенсоневральної приглухуватості.
  • Порушення функції лицьового нерва характеризується відсутністю АР на стороні поразки (іпсилатеральній) і присутністю на протилежній (контралатеральній) стороні.
  • При порушенні слухового нерва АР не реєструється при стимуляції на стороні ураження – ні іпсілатерально, ні контралатерально.
    ipsilateral600

print-result316

Роздруківка результатів акустичної імпедансометрії, зареєстровані за допомогою аналізатора середнього вуха Interacoustics AT235h (Данія). 1 – тимпанограм зареєстрована на правому і лівому вусі. 2 – іпсілатеральний акустичний рефлекс на правому і лівому вусі при стимуляції тонами 500, 1000, 2000, 4000 Гц. 3 – результати тесту провідності слухової труби на правому і лівому вусі.