Орган слуху

organ-sluha300-150_1667Що таке орган слуху (слуховий аналізатор)

Орган слуху, званий також слуховий аналізатор – один з найскладніших органів почуттів. Його налаштуванню, роботі, порушеннями слуху і їх компенсації присвячені тисячі наукових досліджень, статей і книг. Ми обговоримо тільки деякі аспекти, необхідні для розуміння того, як людина чує, порушення слуху, діагностики слуху і слухопротезування.

ЗМІСТ

  • Периферійний відділ органу слуху (вухо)
  • Зовнішнє вухо
  • Середнє вухо
  • Внутрішнє вухо
  • Повітряне і кісткове звукопроведення
  • Проміжний (провідниковий) відділ органу слуху
  • Центральний відділ органу слуху
  • Бінауральний слух

Периферійний відділ органу слуху (вухо)

stroenie uha-600

Периферійний відділ слухового аналізатора (вухо) перетворює звукові коливання у нервове збудження. Вухо під поділяють на зовнішнє, середнє і внутрішнє, що показано на спрощеній схемі вуха.

Зовнішнє вухо

Зовнішнє вухо складається з вушної раковини і зовнішнього слухового проходу. Зовнішнє вухо виконує дуже важливу роль. Воно концентрує і трохи підсилює звуки на зразок звукового ріжка. Причому це посилення не однакове на різних частотах. Завдяки акустичному резонансу зовнішнє вухо підсилює середньо частотні звуки, які складають основну частину спектру мови, і таким чином допомагають людині чути мову. Крім того, зовнішнє вухо вносить великий вклад у розпізнавання напрямку, з якого прийшов звук – справа або зліва (горизонтальна локалізація), зверху чи знизу (вертикальна локалізація). Ось чому здатність локалізувати напрямок на джерело звуку значно зменшується при слухопротезуванні завушними слуховими апаратами та ще більш – кишеньковими СА, так як при цьому звук приймається мікрофоном СА і зовнішнє вухо виключається від процесу проведення звуку.

Ще одна важлива функція зовнішнього слухового проходу – захисна. Маючи довжину у дорослої людини приблизно 2,5 сантиметра і діаметр приблизно 0,3-1,0 сантиметра, він оберігає від пошкоджень барабанну перетинку і підтримує постійну температуру і вологість навколо неї. Зовнішній слуховий прохід підрозділяється на хрящовий (зовнішній) відділ і кістковий (внутрішній) відділи. Залози у шкірі хрящового відділу зовнішнього слухового проходу виділяють сірку, яка також виконує захисну функцію. У більшості людей сірка мимовільно видаляється з зовнішнього слухового проходу. У деяких людей у зв’язку з підвищеною секрецією сірчаних залоз, або в силу анатомічних особливостей зовнішнього слухового проходу сірка накопичується, утворюючи сірчану пробку, яка може повністю перекрити зовнішній слуховий прохід і запобігти проходженню звуку. У цьому випадку сірчану пробку видаляє лікар-отоларинголог або лікар-сурдолог. Шкіра кісткового відділу дуже тонка і чутлива до пошкоджень. Тому,  щоб не пошкодити барабанну перетинку, самостійно видаляти сірчану пробку і інші предмети, які туди потрапили (чужорідні тіла, наприклад, комахи), ні в якому разі не можна. Як і не можна закладати у зовнішній слуховий прохід нічого, крім ліків, призначених лікарем.

При слухопротезуванні стандартними завушними і індивідуальними раковинами СА вушна раковина утримує СА. При відсутності вушної раковини їх застосування стає неможливим. Можливими залишаються тільки канальні і глибококанальні СА, а також СА з кістковим телефоном. При відсутності зовнішнього слухового проходу (атрезії) стає неможливим застосування СА з повітряним телефоном.

Середнє вухо

Основною частиною середнього вуха є барабанна порожнина – щілиновидна порожнина неправильної форми об’ємом 1-2 см³, розташована у скроневій кістці. Від зовнішнього слухового проходу барабанна порожнина відділена барабанною перетинкою – тонкою овальної мембраною товщиною 0.1 мм і площею 0,5 – 0,9 см2. У барабанній порожнині знаходяться три з’єднаних між собою слухові кісточки: молоточок, ковадло і стремечко. Молоточок щільно з’єднаний з барабанною перетинкою. Ковадло розташовується між молоточком і стремечком. Стремечко з’єднане за допомогою спеціальної сполучної зв’язки з внутрішнім вухом. Всі структури середнього вуха мініатюрні. Стремечко – найменша кісточка організму людини, її середня вага дорівнює 2,86 мГ (менше трьох тисячних грама). Барабанна перетинка коливається під вплив звукових коливань, що проходять через слуховий прохід. Її коливання передаються через ланцюг слухових кісточок у внутрішнє вухо.

Важливою особливістю середнього вуха є те, що барабанна порожнина з’єднана з носоглоткою за допомогою анатомічного каналу – слуховий (Евстахієвою) трубою. Слухова труба виконує дуже важливу функцію – вентиляційну (пропускає гази навколишнього повітря і випускає гази з барабанної порожнини) і барометричну (вирівнює тиск повітря у порожнині середнього вуха з навколишнім повітрям). Якщо її функція порушена, то оскільки тканини середнього вуха засвоюють кисень з повітря барабанної порожнини, то тиск в середньому вусі знижується. Це викликає відчуття закладеності вуха, зниження слуху, біль, тубоотит. Виявити такий стан допомагають тести акустичної імпедансометрії – тімпанометрії та дослідження функції слухової труби.

У середньому вусі є ще два маленьких, але дуже важливих м’яза – м’яз, який натягує барабанну перетинку, і м’яз стремена. Вони виконують захисну функцію – захищають внутрішнє вухо від надмірно гучних звуків. При сильному різкому звуці вони скорочуються і послаблюють проходження коливань через ланцюг слухових кісточок. Це ослаблення пов’язане зі зміною акустичної провідності середнього вуха, або навпаки, збільшення його акустичного опору – так званого акустичного імпедансу. А оскільки скорочення м’язів середнього вуха викликається відповіддю нервових структур стовбура головного мозку і безпосередньо управляється лицьовим нервом, то воно може свідчити про їх функції. Скорочення цих м’язів при дії звуку отримало назву акустичний рефлекс внутрішньовушних м’язів. А вид обстеження, при якому реєструють АР, отримало назву акустична РЕФЛЕКСОМЕТРІЯ. Разом тімпанометрія і акустична РЕФЛЕКСОМЕТРІЯ називаються акустична імпедансометрія, або спрощено «імпедансометрія».

В цілому, середнє вухо виконує унікальну роботу – воно погоджує дуже низький акустичний опір оточуючого повітря, у якому поширюється звук, і дуже високий акустичний опір рідини, якою заповнене внутрішнє вухо. Крім того, середнє вухо підсилює звукові коливання приблизно в 1000 разів (близько 60 дБ). Ось чому захворювання середнього вуха, такі як середній отит, призводять до зниження слуху. Середнє вухо тільки проводить звукові коливання до внутрішнього вуха. Тому його разом із зовнішнім вухом часто називають звукопровідним апаратом вуха. Захворювання середнього вуха викликають порушення такого звукопроведення чи порушення звукопровідного апарату. Від англійського слова conduction (проведення) його називають кондуктивним порушенням або кондуктивною втратою слуху.

Внутрішнє вухо

Внутрішнє вухо можна назвати одним із чудес світу. Отримуючи від стремечка звукові коливання, воно перетворює їх у електричні нервові імпульси – подібно до того, як мікрофон перетворює звук у коливання електричного струму.

Внутрішнє вухо розташоване у товщі скроневої кістки і складається зі складної системи сполучених між собою каналів і порожнин, званої лабіринтом. Кістковий лабіринт складається з переддвер’я, равлика, півколових каналів. Переддень і півкруглі канали належать до вестибулярного апарату (органу рівноваги). Кістковий  равлик є частиною органу слуху.

Кісткова равлик є спірально закручений навколо центрального кісткового стрижня (веретена – модіолюса) кістковий канал. Він утворює 2,5 завитка довжиною близько 35 мм. Кістковий равлик заповнений рідиною – перилімфою. За допомогою двох отворів (вікон) кістковий равлик з’єднується з барабанною порожниною – овального і круглого вікна. Овальне вікно равлика зарито підніжною платівкою стремечком, а кругле вікно – тонкою мембраною. При передачі звуків до внутрішнього вуха рух стремена в овальному вікні викликає переміщення лабіринтового рідини (перилімфи), яке викликає також рух мембрани круглого вікна.

razrez-ulitki-600Всередині кісткового лабіринту, як у футлярі, знаходиться перетинчастий лабіринт і повторює більш-менш точно обриси кісткового. Його стінки утворені тонкої сполучнотканинною мембраною. Частина перетинкового лабіринту, розташована у кістковому  равликові, називається равликовим ходом і заповнена рідиною – ендолімфою, що відрізняється за складом від перилімфи.

Основа равликового каналу називається базилярною мембраною. Вона найбільш вузька біля основи і найбільш широка у верхівки. Коли стремечко середнього вуха коливається, від нього по базилярній мембрані до верхівки равлика поширюється коливальна хвиля – хвиля, що біжить, схожа за формою на хвилю на поверхні води. Причому амплітуда (розмах коливань) цієї хвиля стає багаторазово більш строгою в певних місцях відповідно до частоти сприйманого звуку. Ці місця базилярна мембрана як би резонує на певні частоти – як, наприклад, струни гітари або арфи. Більш детальна структура сходів равлики показана на малюнку.

volosk-kletki600На базилярній мембрані по всій довжині равликового ходу розташований рецепторний апарат вуха – кортів орган (орган Корті). Кортів орган – надзвичайно складно влаштований рецепторний прилад, що складається з декількох рядів слухових клітин з волосками на їх верхівках. Завдяки цій особливості чутливі клітини отримали назву волоскових клітин. Чутливі волоскові клітини укріплені на складній підтримуюючій структурі і покриті покривною пластинкою, з якою вони стикаються.

Волоскові клітини розташовані у чотири ряди – три ряди зовнішніх волоскових клітин (ЗВК) по периферії від осі равлика і один ряд внутрішніх  волоскових клітин (ВВК) ближче до осі равлика. Зовнішні та внутрішні волоскові клітини виконують абсолютно різну роботу.

Рухи стремена в овальному вікні викликають зсув базилярної мембрани і розташованого на ній кортиєвого органу. Зсув Кортиєвого органу викликає зсув волосків зовнішніх волоскових клітин, з’єднаних з покривною мембраною. Зсув волосків ініціює виникнення в зовнішніх волоскових клітинах електрофізіологічних реакцій, в результаті яких в клітинах генерується рецепторний потенціал. Під впливом рецепторного потенціалу зовнішні волоскові клітини змінюють свою довжину – вони подовжуються і коротшають на зразок гармоні або концертино. Це властиво тільки зовнішнім волосковим клітинам і називається електрорухомого.

Таким подовженням і укороченням зовнішні волоскові клітини виконують роль своєрідного електромеханічного підсилювача. Вони підсилюють коливання базилярної мембрани приблизно в 100 разів (40 дБ), причому на дуже вузькій ділянці довжини базилярної мембрани, відповідальній за сприйняття тієї частоти звуку, за яку відповідає дана група зовнішніх волоскових клітин. За рахунок цього, кожну ділянку базилярної мембрани виявляється дуже гостро налаштована на певну частоту. Саме тому пошкодження зовнішніх волоскових клітин призводить як до зниження слуху, так і до порушення гостроти налаштування базилярної мембрани і здатності точно розрізняти звуки по частоті. Зовнішні волоскові клітини пошкоджуються, як правило, першими при впливі таких факторів як шум, ототоксичні речовини, недолік кисню в крові.

Коли зовнішні волоскові клітини виробляють посилення коливань базилярної мембрани у місці резонансу, вони виробляють до спотворення підсилювальних коливань, як і електронний підсилювач. Спотворення у вигляді нових коливань базилярної мембрани поширюються по ній від місця резонансу назад до стременця. Від нього, через середнє вухо вони потрапляють у зовнішній слуховий прохід у вигляді дуже слабких звуків. Ці звуки були відкриті і вперше опубліковані англійським ученим Девідом Кемпом (David Kamp) у 1978 році, який назвав їх отоакустичною емісією (ОАЕ).

В Україні перші дослідження по ОАЕ були проведені на початку-середині 1980-х років одним із засновників Центру слухової реабілітації АВРОРА. З тих пір реєстрація ОАЕ стала стандартним видом аудіологічного обстеження з метою з’ясування функції зовнішніх волоскових клітин – дуже важливим для діагностики слуху і визначення місця порушення. Зрозуміло, що ОАЕ вкрай послаблюється і не реєструється при порушеннях середнього вуха, і таким чином також побічно може свідчити про кондуктивні порушеннях.

Порушення зовнішніх волоскових клітин – звичайна причина сенсорної втрати слуху. Заповнити їх підсилюючу функцію може слуховий апарат.

Посилені зовнішніми волосковими клітинами «резонансні» коливання базилярної мембрани запускають дуже складний механо-електро-хімічний процес у внутрішніх волоскових клітинах. Результатом цього процесу є перетворення механічного коливання базилярної мембрани на викиди особливої ​​речовини в синапси – тонкі простори між основою внутрішньої волоскової клітини і коротким відростком клітини слухового нерва – нейрона. Таки чином, саме внутрішні волоскові клітини виконують роль своєрідного «мікрофона» вуха. Їх пошкодження призводить до зниження слуху, а повна їх втрата – до повної глухоти.

Заповнити функцію повністю втрачених внутрішніх волоскових клітин слуховим апаратом неможливо. У такому випадку єдиним рішенням стає кохлеарний імплантат.

Повітряне і кісткове звукопроведення

Звукова енергія надходить до структур внутрішнього вуха шляхом повітряного звукопроведення і кісткового звукопроведення.

Повітряне звукопроведення – звичайний шлях надходження звукових коливань у вухо – через вушну раковину і зовнішній слуховий прохід звук приходить до барабанної перетинки. Далі, коливання барабанної перетинки через ланцюг слухових кісточок передаються рідинам слухового равлика – пери і ендолімфі, призводять у коливальний стан основну мембрану і структури кортиєвого органу.

Кісткове звукопроведення – це проведення звукової вібрації від поверхні голови прямо до равлика внутрішнього вуха, оминаючи середнє вухо. При надходженні звуків у вухо шляхом кісткового звукопроведення звукові коливання поширюються по кістках і тканинах голови. Під впливом кіс нопроведе них звуків відбувається вібрація стінок равлика внутрішнього вуха, яка передається наповнюваним її рідинам. Це, в свою чергу, викликає коливальні рухи базилярної мембрани і кортиєвого органу. Далі все відбувається так само, як при повітряному звукопроведенні.

Власний голос ми чуємо саме за допомогою кісткового звукопроведення: звуки голосу проходять до равлика внутрішнього вуха через тканини голови. Саме тому ми чуємо свій голос інакше, ніж у запису. Це викликано тим, що кістки черепа проводять низькі частоти краще, ніж високі. Тому під час звуковимови люди сприймають власний голос більш низьким і глибоким, ніж його сприймають оточуючі.

Оскільки кісткове звукопроведення практично виключає середнє вухо з процесу передачі звуку, то дослідження слухового сприйняття повітряно і кіснопроведених звуків при проведенні аудіометрії є дуже важливим при діагностиці слуху.

Крім того, у випадках неможливості слухопротезування по повітряному звукопроведенні, зокрема, при певних захворюваннях і після деяких операцій на середньому вусі, лікар розглядає можливість слухопротезування по кістковому звукопроведенню.

Проміжний (провідниковий) відділ органу слуху

Проміжний (провідниковий) відділ органу слуху починається зі слухового нерва і закінчується у корі головного мозку. Тіла нейронів слухового нерва розташовані спірально по осі равлика і утворюють так званий спіральний ганглій. А їх довгі відростки – аксони – утворюють слуховий нерв, що передає нервові імпульси «наверх» у мозок. Правий і лівий слухові нерви отримали назву восьмої (VIII) пари черепно-мозкових нервів.

Аксони слухового нерва, як і інших нейронів, покриті шаром особливої тканини – мієліновою оболонкою, у якій є «перехоплення» – оголені ділянки аксона. Ця оболонка і її «перехоплення» грають ключову роль у передачі нейроном нервового імпульсу.

affer-system800

Нейрони слухового нерва переключаються на нейрони довгастого мозку – равликів ядра. Причому равлики ядра – останні утворення слухового аналізатора, які отримують нервові імпульси тільки від одного вуха.

Провідні шляхи і підкіркові центри слухового аналізатора є частиною центральної нервової системи (ЦНС) і включають висхідну (аферентну) і спадну (еферентну) системи. Анатомічно, вонизнаходиться у стовбурі головного мозку, підкіркових структурах головного мозку. Спрощена схема висхідної слухової системи показана на схемі.

Як видно зі схеми, кількість нервових клітин (нейронів) багаторазово зростає в міру підвищення від слухового нерва до кори головного мозку. У слуховому нерві їх приблизно 35 тисяч, а у слуховій корі – понад 12 мільйонів. Крім того, у міру піднесення до слухової кори зростає і зв’язок слухових нейронів як між обома сторонами мозку, так і з нейронами інших сенсорних систем, зонами пам’яті, мови і багатьма іншими.

Показово, що вище правого слухового нерва і ядер равлика, у яких його нейрони переключаються на наступний рівень, основна частина висхідних слухових нейронів переходить з боку цього вуха на ліву сторону мозку. І навпаки. Таким чином, відбувається «перехрещення» провідних шляхів слухового аналізатора, що добре видно із схеми стовбура головного мозку.

Центральний відділ органу слуху

Центральний (корковий) відділ слухового аналізатора розташований у скроневих долях кори головного мозку. Нервові імпульси від правого вуха потрапляють головним чином у ліву півкулю мозку, і навпаки, від лівого вуха – у праве. Це має велике значення при слухопротезуванні, і ось чому. Слухові зони обох півкуль виконують хоча і аналогічну, але різну роботу.

Дослідження 1960-70-х років показали, що у більшості правшів ліва півкуля краще обробляє високочастотні   звуки, що швидко змінюються, і краще сприймає окремі звуки, склади і слова мови. Саме тому ліва півкуля і відповідно праве вухо назвали домінантними по сприйняттю мови. І саме тому, у більшості правшів в разі неможливості бінаурального слухопротезування переважним є слухопротезування правого вуха. У лівшів – як правило навпаки. Але оскільки існує багато індивідуальних відмінностей, при аудіометричному обстеженні необхідно визначити яке вухо краще сприймає словесні тести. Оцінка ж сприйняття цілісної мови є досить довгим і непростим психоакустичним дослідженням і в сурдологічній практиці не застосовується.

Пізніші дослідження у 1970-80-і роки, показали, що з мовною домінантністю півкуль не все так просто.

Експерименти багатьох вчених показали, що півкуля, протилежна домінантним при сприйнятті окремим словам, (у більшості правшів – праве) набагато краще сприймає інтонацію, ритм мови, які необхідні для розуміння того, хто стверджує, щось говорить або запитує, чи серйозно говорить або жартує . Тобто воно краще розуміє пропозиції в цілому. Більш того, саме протилежна мовна домінантна півкуля пов’язує всі речення у загальний зміст усього сказаного, наприклад, вся розповідь, вся розмова в цілому. Таким чином, як вважалася «домінантна» півкуля (ліва у правшів) здійснює послідовний аналіз окремих звуків, а як вважалося «Не домінантна» – цілісне сприйняття мовних повідомлень.

Звідси стало зрозуміло, що для повноцінного розуміння мови і мовного спілкування,  і для їх розвитку у дитини, необхідна участь обох півкуль головного мозку. Саме тому повноцінне сприйняття мови і освоєння всіх її аспектів, що розвиваються, дитиною можливо тільки при бінауральному слухопротезуванні і не можливо при монауральному слухопротезуванні.

Хоча більшість нейронів висхідної слухової системи переходить на протилежну сторону, між правою і лівою стороною мозку існує безліч зв’язків і відбувається постійна взаємодія на декількох рівнях – верхнього оліварного комплексу (трапецевидне тіло), нижніх горбах чотирихолмія (інтерколлікулярна коміссура), медіального колінчастого тіла (коміссура Гудді ) і кори головного мозку (мозолисте тіло). Саме ці зв’язки забезпечують бінауральне злиття сигналів від правого і лівого вуха в єдиний слуховий образ і бінауральний слух.

Важливою особливістю центрального відділу органу слуху є його здатність заповнювати відсутню інформацію – наприклад повністю розуміти мову навіть у випадках, коли звук переривається або мові заважає шум або спотворення звуку. Прикладами можуть бути розмова по мобільному телефону або по Скайпу з поганим зв’язком. Але таке заповнення не “безкоштовне» для людини – воно викликає підвищену напруженість, втому і прискорює загальне стомлення. Але ще більше стомлення викликає слухання одним вухом. І нарешті, набагато більше – при зниженні слуху. Тоді центральному відділу доводиться працювати з великим перевантаженням.

Різні ділянки (зони) кори головного мозку виконують різні функції і мають властивість пластичності (нейропластічності) – можуть навчатися виконувати інші функції. Мозок новонародженого недорозвинений і продовжує інтенсивно розвиватися у дитини під впливом багатьох сенсорних сигналів. Зокрема, слухова кора розвивається під впливом сигналів, що надходять у неї від нижчих відділів органу слуху. Причому нейропластічність властива мозку в ранньому віці і сильно сповільнюється приблизно до віку 2-4 років.

У випадку вродженого порушення слуху настає в дитинстві, слухові сигнали не надходять в слухову кору дитини. А завдяки нейропластичності слухова кора починає виконувати якусь іншу функцію, не пов’язану зі слухом. Після досягнення 2-4-річного віку нейропластічность сповільнюється, якісь інші функції слухової кори закріплюються, і вона вже не в змозі обробляти слухову інформацію.

Ось чому цей вік називають критичним – якщо надходження слухової інформації в слухову кору відновлюється за допомогою слухових апаратів або кохлеарного імплантату, то розвиток слуху і слухомовного спілкування стає не лише можливим, а й надає практично рівні можливості слухомовного  розвитку і спілкування з нормально чуючими однолітками. Після цього періоду слухомовний розвиток і слухомовне спілкування вкрай утруднено.

Бінауральний слух

binaur-sluh-schem900Бінауральний слух – слухання одночасно правим і лівим вухом. Але це зовсім не проста «сума» як 1 + 1 = 2, а якісно інше слухове сприйняття, ніж при монауральному слуханні (одним вухом). Спрощена схема бінаурального слуху показана на малюнку.

Гучність однакових по силі звуків, що надходять в праве і ліве вухо, дійсно підвищується, але не в два рази, а приблизно в півтора. Ця, здавалося б, невелика додаткова гучність дає можливість застосовувати меншу потужність СА на правому і лівому вусі (приблизно в два рази, або 6 дБ). Це розширює можливості вибору СА для пацієнта – наприклад, не тільки завушні, але і внутрівушні СА. Також, дозволяє розширити динамічний діапазон посиленого звуку, підвищити розуміння мови і комфортність слухання, знизити стомлюваність, а також краще оберігати слух від подальшого зниження. При важкому і глибокому зниженні слуху – дає можливість досягти більшої ефективності апаратами наявної потужності, ніж при монауральному слухопротезуванні.

Крім додаткової гучності, бінауральний слух створює і якісно нові результати для слухача у порівнянні з монауральним (одним вухом), і ось які. Він забезпечує просторовий слух – здатність визначати напрям звуку, відчуття об’ємності звукового простору. Це відбувається за рахунок так званого «тіньового ефекту голови» і спрямованості зовнішнього вуха, які створюють затримки по фазі і різниці сили звуків, що приходять з різних сторін. Ці різниці фази і сили звуку залежать від частоти звуку і є невеликими, але центральний відділ слухової системи здатний їх виявити, миттєво проаналізувати, і з високою точністю визначити напрям на звуку.

Здатність локалізації насамперед важлива для уникнення людиною небезпек, наприклад, наближення транспорту. Але бінауральний слух відіграє найважливішу роль також для виділення корисного звуку, який людина хоче чути, з навколишнього небажаного шуму. Іншими словами, він у великій мірі забезпечує стійкість слухової системи. Завдяки бінауральному слуху слухач як би налаштовується на мову співрозмовника і може набагато краще розуміти її в навколишньому шумі. Це ще одна важлива причина того, що бінауральне слухопротезування дає набагато кращі результати, ніж монауральноме.

Злагоджена робота обох сторін органу слуху, включаючи обидві півкулі кори головного мозку, по цілісному сприйняттю мови і забезпеченню завадостійкості слухової системи з’являється не відразу при народженні, а поступово розвивається з віком. Крім того, якщо одне з вух не отримує звукову інформацію, то ця злагодженість поступово втрачається при довгій відсутності надходження звуку в одне вухо. Тому дуже важливо, щоб слухопротезування дітей було бінауральним – у всіх випадках, коли це можливо.